職場復帰の可否等について主治医の意見を求める際の書類

患者氏名
生年月日
住所
-
都道府県
復職に関する意見


休業:

復職に関する意見
業務の内容について職場で配慮した方がよいこと
(望ましい就業上の措置)
その他配慮事項
上記の措置期間
ヶ月間

開始日

終了日

主治医の署名

患者氏名 生年月日
住所
復職に関する
意見
業務の内容について職場で配慮したほうがよいこと
(望ましい就業上の措置)
その他配慮事項
上記の措置期間
上記内容を確認しました。
西暦    年  月  日 (本人署名)
上記のとおり、職場復帰の可否等に関する意見を提出します。
西暦    (主治医署名) 

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1)薬物療法施行中は、免疫力低下の懸念から人混みを避けたい点、また抗がん剤による下痢などの人工肛門トラブルが通勤中に発生し、駅のトイレなどにて対応せねばならない可能性もあり、通勤ラッシュを避けた時差通勤が望ましいです。 2)抗がん剤の副作用による、手や足のしびれや痛みなどの症状の予防のために、頻繁に手足に予防薬(軟膏・クリーム)の塗布を行う必要がありますので、その時間を確保して下さい。 3)突然の悪寒や発熱等は抗がん剤の副作用の可能性がありますので、勤務中であっても当院医師に連絡できるようにしていただき、担当医との相談の結果では、場合によっては当院を緊急に受診していただくこともあります。 4)抗がん剤治療中は外勤・出張は避けていただき、副作用の心配がなくなってからご検討いただくようご配慮ください。

・放射線治療中は、人によって倦怠感が出たり、皮膚の痛み(やけどのようなピリピリ感)が出ることがあります。 ・立ち仕事をするのであれば、短時間勤務であっても疲れたときや痛みがあった時は随時休憩が取れるようにするなど、十分な配慮が必要です。 ・少なくとも放射線治療期間中は勤務時間への配慮、休憩を取りやすい環境が望まれます。 ・ホルモン療法では人によって副作用(のぼせや気分障害等)が出ることがありますが、個人差があります。ご本人の体調に応じて適時ご配慮ください。

・胃の切除により一気に多くの食事をとることができないため、日に3回の食事と3回の間食に分けて食事を摂る必要があります。これを守らないと急に意識を失うことがありますが、食事のタイミングさえ確保できれば症状が出る可能性はほとんどありません。食事や休憩時間の確保をお願い致します。 ・体力は回復してきていますが、復職後すぐは疲れやすさを感じやすい可能性があります。適時休憩できるようにするなど配慮が望まれます。

●週間に一度の通院が必要です。同日施行の検査やその結果説明、人工肛門の管理のための外来も同時に受診する必要もあり、1度の通院は午前一番の受診でも午後3時頃まではかかります。 人工肛門の自己管理を行う場所(オストメイト対応トイレなど)の確保をお願いいたします。

・放射線治療のため●~●週間、平日毎日通院が必要です。通院にはトータルで●時間ほど要します。 ・ホルモン療法中は●か月に1回の通院が必要です。また、経過観察のため、半年に●回、検査を行う予定です。 ・上記の通院時間の確保をお願い致します。

・現在は内服による治療のみとなっております。現在は月に●回の通院が必要ですが、●か月経ったら、●か月に1回の通院で十分でとなります。

意見:術後経過は順調で人工肛門の扱いにも患者さんは慣れてきています。現在、術後の薬物療法を経口抗がん薬にて施行中で、●月●日で抗がん剤投与は終了予定です。現時点でもデスクワークに限定した復職は可能です。 ご本人も希望なさっている外勤・出張業務への復帰は、薬物療法が終了し、さらに副作用の心配がなくなってから可能と考えます。おそらくは2~3か月後には可能と予想しています。

・手術後の経過は良好です。 ・今後、●曜日から●曜日の週●日、●週間にわたって計●●回の放射線治療を行う予定です。治療の経過によっては、治療を●回程度追加する場合があります。 ・放射線療法後、経過が良ければ通院にてホルモン療法を行う予定です。 ・通院時間の確保、体調の変化への十分な配慮が必要です。

術後の経過は良好です。現在内服での抗がん剤治療を行っています。手術により胃を一部切除しており、食事への配慮が必要です。治療当初は慣れていないために体重が●kg減りましたが、今は横ばいです。 現在は1時間連続の散歩ができるようになり、体力も回復してきています。本人は復職してできるだけ早く元の仕事に戻りたいといっています。作業や体を大きく使う作業はいきなり就かず、徐々に増やして体調に問題がないようにしてもらえると働きやすいと考えられます。 予定の座り作業中心での復職は可能と考えられますので、本人の体調や体力を確認しながら業務の漸増をしてください。