治療の状況や就業継続の可否等について主治医の意見を求める書類 患者氏名 生年月日 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 住所 Japan 〒 - 都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 病名 現在の症状 治療の予定 退院後／治療中の 就業継続の可否 可（職務の健康への悪影響は見込まれない） 条件付きで可（就業上の措置があれば可能） 現時点で不可（療養の継続が望ましい） 業務の内容について職場で配慮した方がよいこと （望ましい就業上の措置） その他配慮事項 上記の措置期間 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ヶ月間 開始日 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 終了日 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 主治医の署名 PDF出力 患者氏名 生年月日 住所 病名 現在の症状 治療の予定 退院後/治療中の就業継続の可否 業務の内容について職場で配慮したほうがよいこと(望ましい就業上の措置) その他配慮事項 上記の措置期間 上記内容を確認しました。 西暦 年 月 日 (本人署名) 上記のとおり、診断し、就業継続の可否等に関する意見を提出します。 西暦 (主治医署名)
